AI写病历“薅”保险？美国两年多赔9.42亿美元，医疗AI陷编码套利争议

近日，美国蓝十字蓝盾协会（BCBSA）发布的一份行业分析引爆医疗科技圈：医院广泛采用AI辅助病历与理赔编码工具的两年间，保险公司额外多支付9.42亿美元理赔金，折合人民币约63.39亿元。这份报告被《纽约时报》、TechCrunch等多家媒体跟进报道，直指医疗AI非但没有兑现降本减负的初衷，反而推高整体医疗开支，激化医院与保险方的博弈冲突。

该机构覆盖美国超1亿参保人群，统计显示，AI介入后，病历标注的复杂继发病症数量大幅飙升，其中仅继发疾病带来的额外开销就达到6.53亿美元。但报告核查发现，对应患者实际诊疗行为、治疗强度并未同步提升，出现医疗编码与真实临床治疗严重脱节现象，简单说就是病历上“病变更重”，但医院并没有提供更多治疗服务。BCBSA高级副总裁卢克·查尔克直言，这并非双方对等博弈，而是保险公司单方面承受损失的“一边倒局面”。

按照行业原本期待，AI病历助手核心价值是解放医生，把医师从繁重文书抄写中解放，压缩行政成本。头部产品如Abridge已经入驻梅奥诊所等数百家知名医院，可自动转录医患对话生成结构化病历，理论上减少人工编码疏漏，提升理赔效率。但现实出现分叉：AI强大的文本归纳、病症识别能力，能够挖掘对话中细碎症状，自动映射更高赔付等级的疾病编码，客观上抬高医院可申请的赔付额度。

Abridge创始人希夫·拉奥博士并不否认风险。他警示，如果行业缺乏约束，未来或将进入“AI对抗AI”的反乌托邦困境：医院AI拔高病历编码，保险公司再部署另一套AI批量拒审账单，双方机器互相拉扯。但他同时强调技术本身无罪，合理规范之下AI依旧有机会弥合分歧、压缩医疗系统冗余成本。

医院方对这份报告结论提出质疑，院方观点认为AI只是把过去医生来不及写进档案的真实合并症完整记录，并非人为夸大病情，患者病情复杂程度本身也在发生变化，不能简单把账单上涨归罪AI工具。

行业观察者指出，这起事件暴露出全球医疗AI共同的监管难题：AI生成的病历编码该由谁承担最终责任？怎么区分AI补全真实病史和AI过度编码套利？过去医患、保险三方的规则，正在被大模型改写。如果只追求效率，缺少审计校验机制，技术红利就可能转化成体系成本。

眼下美国行业已经开始讨论建立AI医疗编码溯源、人工复核机制。医疗AI不能只比拼写病历有多快，如何建立制衡规则，让技术对齐真实临床，将是接下来行业绕不开的命题。